Dott. Saverio Campironi

Trattamento con Acido Polilattico


 

Consenso Informato per il trattamento con Acido Polilattico

 

Il sottoscritto/a

in vista dell’atto medico-terapeutico sopra indicato conferma di essere stato/a esaurientemente informato/a sulla natura e sugli effetti conosciuti dell’intervento medico richiesto e di seguito descritto.

Il consenso è personale e non delegabile ai familiari (se non per minori o soggetti a tutela).

L ’acido polilattico è un polimero dell’acido lattico, viene prodotto per sintesi chimica e ha una totale biodegradabilità e biocompatibilità se iniettato nei tessuti umani.
Tale sostanza è esente dal rischio di reazioni di tipo allergico (come risulta da un’ampia letteratura a livello mondiale). Con l’acido polilattico è possibile ridurre la profondità delle rughe ed incrementare la propria riserva di collagene.

L’effetto immediato è quello di un riempimento dovuto alla quantità di liquido iniettata con la quale si è diluito il principio attivo: è fondamentale capire ed essere ben informati sulla transitorietà di questo risultato onde evitare insoddisfazione. Il vero risultato compare , infatti, tardivamente nel corso delle prime 3 - 4 sedute (ovvero circa 2 - 3 mesi) e raggiungerà la massima evidenza clinica anche a distanza di svariati mesi dal primo impianto. Questo tempo è necessario affinchè il polilattico svolga la sua azione di stimolo sulla produzione di neocollagene.

Nei 3 giorni successivi il trattamento, sarà opportuno evitare l’esposizione a temperature troppo calde o troppo fredde. E' importante inoltre massaggiare la zona di impianto per 5 volte al giorno, per 5 minuti per 5 giorni successivi al trattamento.

La durata della correzione è variabile. Tendenzialmente il risultato è massimo tra i 6-8 mesi sino a 12-15 dopo il primo impianto, ma può differire molto da paziente a paziente.
L’impianto di ac. polilattico non è particolarmente doloroso. Si utilizza una crema anestetica mezz’ora prima del trattamento. A volte può rendersi necessaria una anestesia iniettiva.
In letteratura sono riferite rarissime reazioni infiammatorie ed infettive, e raramente la comparsa di noduli sottocutanei di lunga durata. Possono talvolta comparire con variabilità individuale, nei giorni successivi alla procedura: lividi, ematomi e gonfiore che possono talvolta durare anche 15 - 20 giorni.
Possono rendersi necessarie sedute di ritocco anche a breve distanza di tempo.

Le procedure ed i mezzi utilizzati sono quelli che allo stato attuale vengono riconosciuti i più idonei da un punto di vista medico- scientifico.

Dichiaro di

non essere in gravidanza 

Dichiaro

aver palesato senza riserve il mio stato di salute e le eventuali terapie farmacologiche in atto onde permettere al medico di valutare eventuali contro-indicazioni o incidenze specifiche di complicanze ed effetti collaterali.

Dichiaro di

 

Certifico di

essere maggiorenne o, in caso di minor età o di soggetto a tutela, i miei genitori o chi esercita la tutela legale sulla mia persona firmerà unitamente a me il presente modulo dopo avere ricevuto le stesse informazioni che sono state a me date.

ACQUISIZIONE FIRMA DELL’INFORMATIVA

E’ importante che le spiegazioni qui sintetizzate e ampiamente illustrate dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine DICHIARO

Di aver ricevuto dal Dr Campironi, ampie, complete ed esaurienti spiegazioni su quanto sintetizzato all’interno di questa informativa, e di non avere altri quesiti o dubbi relativi al trattamento oggetto di questo modello di consenso (del quale posso richiederne copia), avendo quindi compreso tutti gli elementi per ponderare una scelta libera e consapevole relativa alla scelta dello stesso.

ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO RELATIVO AL TRATTAMENTO CON ACIDO POLILATTICO

Nel rapporto tra medico e paziente è necessario ed eticamente corretto che quest'ultimo assuma un ruolo consapevole e partecipativo in relazione al trattamento e agli esami diagnostici ai quali volontariamente si vorrà sottoporre come previsto anche dal Codice di Deontologia Medica.

Per questo motivo il paziente viene informato in modo comprensibile sulla sua problematica e/o patologia, vengono illustrati i possibili trattamenti e la motivazione della scelta di quello/i che si ritiene/ritengono essere il/i più idoneo/i per raggiungere l'esito clinico atteso.

E’ importante pertanto che le spiegazioni qui sintetizzate e ampiamente illustrate dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine DICHIARO

di essere stato adeguatamente informato sul protocollo terapeutico, sulla relativa situazione clinica e connessa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le indicazioni e procedure che dovrò seguire pre e post trattamento per il raggiungimento del risultato auspicabile, al fine di consentirmi una volontaria e conseguentemente consapevole decisione in merito.

CONFERMO

di aver ben compreso, e ritenuto esaurienti le informazioni ricevute dal medico in vista del trattamento al quale ho deciso di sottopormi, ed in particolare sono consapevole di essere stato edotto sulla mia situazione clinica e sulla relativa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le complicanze e gli esiti, le indicazioni e procedure pre e post trattamento, nonché sulla periodicità e ripetitività dello stesso ed in particolar modo di aver perfettamente compreso quanto riportato a sintesi dell’esposizione del medico.

LIBERATORIA PER LA CONSERVAZIONE ED UTILIZZO DI FOTO E VIDEO

Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi , indispensabili per stilare il Suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, con la presente si AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla conservazione in cartella clinica ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini su sito internet, pagina Facebook e/o profilo Instagram della Società/Ente/ Privato inoltre su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

 

NORMATIVA PRIVACY (TUTELA DEI DATI PERSONALI)

Ai sensi e per gli effetti del GDPR 2016/679 e del D.lgs 101/18,in materia di tutela dei dati personali e sensibili, fornisco il mio consenso affinché il medico possa acquisire le mie informazioni personali e cliniche a mezzo cartaceo e/o informatico  sotto forma di note scritte, immagini e video documentali della mia persona, prima, durante e dopo il trattamento, comprendendo la necessità da parte dello stesso di documentare il suo operato allo scopo di poter disporre di un riscontro obiettivo della situazione pre e post trattamento, anche a distanza di tempo.

 

In fede:
 

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Signed On: July 11, 2022


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