Trattamento con Dermamelan

Consenso Informato per il trattamento con Dermamelan

Il Dr.Saverio Campironi mi ha spiegato le caratteristiche del trattamento Dermamelan®.

1 – Lo scopo di questa tecnica è rimuovere gli strati piu’ superficiali della pelle alfine di stimolare il rinnovamento cellulare e come risultato finale, ottenere un colorito uniforme e/o la eliminazione del melasma.
2 – Il trattamento consiste nell’eliminazione degli strati esterni della pelle attraverso l’applicazione di agenti chimici, creando una lieve bruciatura e la sua successiva riepitelizzazione. Possono essere utilizzati acidi diversi, quali mandelico, glicolico o lattico.
3 – Mi è stato spiegato dal medico che, alfine di ottenere i migliori risultati, è necessario seguire strettamente il trattamento sia nello studio medico che a casa.
4 – Comprendo che nonostante una corretta anamnesi e una corretta esecuzione del trattamento, si possono verificare effetti collaterali quali, lieve fastidio, prurito, esfoliazione superficiale, eritema,
eruzioni acneiche, iper o ipopigmentazioni nell’area trattata.

Il medico mi ha avvisato che non devo espormi al sole dopo ogni seduta e mi ha indicato il protocollo domiciliare da seguire tassativamente: protezione solare Mesoestetic® e crema Dermamelan® dopo il
trattamento nel centro medico. Il protocollo prevede: applicazione 3 volte al giorno il primo mese, 2 volte al giorno il secondo mese, 1 volta al giorno, la sera, il terzo mese.

Mi ha altresì informato che i risultati finali dipendono anche dalla aderenza al programma terapeutico domiciliare che prevede l’applicazione di Hydra-Vital Factor K secondo prescrizione per un periodo minimo di 6 mesi. Questo per ripristinare il film idrolipidico della pelle.

Le mie condizioni cliniche sono importanti e determinanti per il successo del trattamento, per questo ho informato il medico su eventuali mie:.

- Allergie
- Medicinali assunti
- Infezioni Erpetiche (simplex 1) in corso
- Tendenza a formare cheloidi

Dichiaro di

non essere in gravidanza

Dichiaro di

aver palesato senza riserve il mio stato di salute e le eventuali terapie farmacologiche in atto onde permettere al medico di valutare eventuali contro-indicazioni o incidenze specifiche di complicanze ed effetti collaterali.

Dichiaro di

essere maggiorenne o, in caso di minor età o di soggetto a tutela, i miei genitori o chi esercita la tutela legale sulla mia persona firmerà unitamente a me il presente modulo dopo avere ricevuto le stesse informazioni che sono state a me date.

ACQUISIZIONE FIRMA DELL’INFORMATIVA

E’ importante che le spiegazioni qui sintetizzate e ampiamente illustrate dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine DICHIARO

Di aver ricevuto dal Dr Campironi, ampie, complete ed esaurienti spiegazioni su quanto sintetizzato all’interno di questa informativa, e di non avere altri quesiti o dubbi relativi al trattamento oggetto di questo modello di consenso (del quale posso richiederne copia), avendo quindi compreso tutti gli elementi per ponderare una scelta libera e consapevole relativa alla scelta dello stesso.

ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO RELATIVO AL TRATTAMENTO CON DERMAMELAN

Nel rapporto tra medico e paziente è necessario ed eticamente corretto che quest'ultimo assuma un ruolo consapevole e partecipativo in relazione al trattamento e agli esami diagnostici ai quali volontariamente si vorrà sottoporre come previsto anche dal Codice di Deontologia Medica.

Per questo motivo il paziente viene informato in modo comprensibile sulla sua problematica e/o patologia, vengono illustrati i possibili trattamenti e la motivazione della scelta di quello/i che si ritiene/ritengono essere il/i più idoneo/i per raggiungere l'esito clinico atteso.

E’ importante pertanto che le spiegazioni qui sintetizzate e ampiamente illustrate dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine DICHIARO

di essere stato adeguatamente informato sul protocollo terapeutico, sulla relativa situazione clinica e connessa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le indicazioni e procedure che dovrò seguire pre e post trattamento per il raggiungimento del risultato auspicabile, al fine di consentirmi una volontaria e conseguentemente consapevole decisione in merito.

CONFERMO

di aver ben compreso, e ritenuto esaurienti le informazioni ricevute dal medico in vista del trattamento al quale ho deciso di sottopormi, ed in particolare sono consapevole di essere stato edotto sulla mia situazione clinica e sulla relativa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le complicanze e gli esiti, le indicazioni e procedure pre e post trattamento, nonché sulla periodicità e ripetitività dello stesso ed in particolar modo di aver perfettamente compreso quanto riportato a sintesi dell’esposizione del medico.

ACCONSENTO

Pertanto senza riserve al trattamento con Dermamelan

Acconsento Non Acconsento

INFORMATIVA GENERALE TRATTAMENTO DATI PERSONALI

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;

• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;

• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;

• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.

L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet del Dott. Saverio Campironi o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dal Dott. Saverio Campironi. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.

Conferma inoltre il suo consenso al trattamento con Dermamelan avendo ben compreso tutte le informazioni e raccomandazioni post trattamento di cui sopra

In fede:

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Data firma consenso:

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