Dott. Saverio Campironi

Trattamento con Dermamelan


 

Consenso Informato per il trattamento con Dermamelan

 

Il Dr.Saverio Campironi mi ha spiegato le caratteristiche del trattamento Dermamelan®.

1 – Lo scopo di questa tecnica è rimuovere gli strati piu’ superficiali della pelle alfine di stimolare il rinnovamento cellulare e come risultato finale, ottenere un colorito uniforme e/o la eliminazione del melasma.
2 – Il trattamento consiste nell’eliminazione degli strati esterni della pelle attraverso l’applicazione di agenti chimici, creando una lieve bruciatura e la sua successiva riepitelizzazione. Possono essere utilizzati acidi diversi, quali mandelico, glicolico o lattico.
3 – Mi è stato spiegato dal medico che, alfine di ottenere i migliori risultati, è necessario seguire strettamente il trattamento sia nello studio medico che a casa.
4 – Comprendo che nonostante una corretta anamnesi e una corretta esecuzione del trattamento, si possono verificare effetti collaterali quali, lieve fastidio, prurito, esfoliazione superficiale, eritema,
eruzioni acneiche, iper o ipopigmentazioni nell’area trattata.

Il medico mi ha avvisato che non devo espormi al sole dopo ogni seduta e mi ha indicato il protocollo domiciliare da seguire tassativamente: protezione solare Mesoestetic® e crema Dermamelan® dopo il
trattamento nel centro medico. Il protocollo prevede: applicazione 3 volte al giorno il primo mese, 2 volte al giorno il secondo mese, 1 volta al giorno, la sera, il terzo mese.

Mi ha altresì informato che i risultati finali dipendono anche dalla  aderenza al programma terapeutico domiciliare che prevede l’applicazione di Hydra-Vital Factor K secondo prescrizione per un periodo minimo di 6 mesi. Questo per ripristinare il film idrolipidico della pelle.

Le mie condizioni cliniche sono importanti e determinanti per il successo del trattamento, per questo ho informato il medico su eventuali mie:.

- Allergie
- Medicinali assunti 
- Infezioni Erpetiche (simplex 1) in corso
- Tendenza a formare cheloidi 

Dichiaro di

non essere in gravidanza 

Dichiaro di

aver palesato senza riserve il mio stato di salute e le eventuali terapie farmacologiche in atto onde permettere al medico di valutare eventuali contro-indicazioni o incidenze specifiche di complicanze ed effetti collaterali.

Dichiaro di

 

 

Dichiaro di

essere maggiorenne o, in caso di minor età o di soggetto a tutela, i miei genitori o chi esercita la tutela legale sulla mia persona firmerà unitamente a me il presente modulo dopo avere ricevuto le stesse informazioni che sono state a me date.

ACQUISIZIONE FIRMA DELL’INFORMATIVA

E’ importante che le spiegazioni qui sintetizzate e ampiamente illustrate dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine DICHIARO

Di aver ricevuto dal Dr Campironi, ampie, complete ed esaurienti spiegazioni su quanto sintetizzato all’interno di questa informativa, e di non avere altri quesiti o dubbi relativi al trattamento oggetto di questo modello di consenso (del quale posso richiederne copia), avendo quindi compreso tutti gli elementi per ponderare una scelta libera e consapevole relativa alla scelta dello stesso.

ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO RELATIVO AL TRATTAMENTO CON DERMAMELAN

Nel rapporto tra medico e paziente è necessario ed eticamente corretto che quest'ultimo assuma un ruolo consapevole e partecipativo in relazione al trattamento e agli esami diagnostici ai quali volontariamente si vorrà sottoporre come previsto anche dal Codice di Deontologia Medica.

Per questo motivo il paziente viene informato in modo comprensibile sulla sua problematica e/o patologia, vengono illustrati i possibili trattamenti e la motivazione della scelta di quello/i che si ritiene/ritengono essere il/i più idoneo/i per raggiungere l'esito clinico atteso.

E’ importante pertanto che le spiegazioni qui sintetizzate e ampiamente illustrate dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine DICHIARO

di essere stato adeguatamente informato sul protocollo terapeutico, sulla relativa situazione clinica e connessa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le indicazioni e procedure che dovrò seguire pre e post trattamento per il raggiungimento del risultato auspicabile, al fine di consentirmi una volontaria e conseguentemente consapevole decisione in merito.

CONFERMO

di aver ben compreso, e ritenuto esaurienti le informazioni ricevute dal medico in vista del trattamento al quale ho deciso di sottopormi, ed in particolare sono consapevole di essere stato edotto sulla mia situazione clinica e sulla relativa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le complicanze e gli esiti, le indicazioni e procedure pre e post trattamento, nonché sulla periodicità e ripetitività dello stesso ed in particolar modo di aver perfettamente compreso quanto riportato a sintesi dell’esposizione del medico.

ACCONSENTO

Pertanto senza riserve al trattamento con Dermamelan

LIBERATORIA PER LA CONSERVAZIONE ED UTILIZZO DI FOTO E VIDEO

Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi , indispensabili per stilare il Suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, con la presente si AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla conservazione in cartella clinica ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini su sito internet, pagina Facebook e/o profilo Instagram della Società/Ente/ Privato inoltre su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

NORMATIVA PRIVACY (TUTELA DEI DATI PERSONALI)

Ai sensi e per gli effetti del GDPR 2016/679 e del D.lgs 101/18,in materia di tutela dei dati personali e sensibili, fornisco il mio consenso affinché il medico possa acquisire le mie informazioni personali e cliniche a mezzo cartaceo e/o informatico  sotto forma di note scritte, immagini e video documentali della mia persona, prima, durante e dopo il trattamento, comprendendo la necessità da parte dello stesso di documentare il suo operato allo scopo di poter disporre di un riscontro obiettivo della situazione pre e post trattamento, anche a distanza di tempo.

 

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Signed by Dott. Saverio Campironi
Signed On: July 11, 2022


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July 10, 2022 6:58 pm CESTTrattamento con Dermamelan Uploaded by Dott. Saverio Campironi - documenti@campironi.com IP 188.152.105.106