CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO DI CARBOSSITERAPIA/OSSIGENOTERAPIA

Si utilizzano applicazioni con uno strumento ad emissione di gas anidride carbonica o gas ossigeno a pressione compresa tra 2,5 e 3,5 bar. Questi 2 gas potranno essere iniettati a seconda delle esigenze terapeutiche in sedi diverse separatamente o entrambi, in sequenza, nella stessa sede.

È possibile il trattamento di varie aree del viso, del corpo e dei genitali esterni per la correzione di inestetismi quali: Lassità cutanea, PEFS, Smagliature, Borse oculari/ occhiaie, Rughe glabellari, Lassità grandi labbra. Sono stato informato dal Dr Campironi della possibilità che durante il trattamento si avverta una sensazione di “bruciore e/o gonfiore” legata all’introduzione del gas anidride carbonica oppure ossigeno in zone particolarmente caratterizzate da fibrosi.

Sono stato altresì informato della possibilità di sviluppare edemi locali, eritemi e sensazione di dolore oppure ecchimosi dovuti al traumatismo dell’ago. Talvolta può comparire la sensazione di arto pesante che tende a scomparire in pochi minuti, così come la sensazione di crepitio sottocutaneo.

Sono stato informato che le seguenti condizioni cliniche costituiscono CONTROINDICAZIONI al trattamento e Dichiaro di NON esserne affetto: Infarto miocardico acuto e pregresso, Angina instabile, Accidenti tromboembolici acuti, Tromboflebite acuta, Grave insufficienza renale, Esiti da Ictus, Pregressi TIA, Grave ipertensione, Scompenso cardiaco conclamato, Insufficienza renale respiratoria o cardiaca cronica (per la presenza di acidosi), Terapia con inibitori della anidrasi carbonica, biguanil (metformina), Diabete mellito (chetoacidosi), Anemia grave, Insufficienza epatica cronica, Gangrena gassosa Costituiscono controindicazioni assolute l’età pediatrica, la presenza di uno stato di gravidanza e/o allattamento.

Dichiaro che sono stato informato dal Dr. che allo stato attuale delle conoscenze scientifiche non esistono rischi seri di complicazioni.

Dichiaro di essere stato informato e di aver compreso lo scopo e la natura del trattamento di Carbossiterapia/Ossigenoterapia e dei rischi e delle complicazioni che ne potrebbero derivare.

Presto pertanto il mio assenso al trattamento così come mi è stato illustrato e spiegato.

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet del Dott. Saverio Campironi o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dal Dott. Saverio Campironi. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.