CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO CLEAR LIFT E CLEAR SKIN

II trattamento frazionale non ablativo consiste nello stimolare nuovo collagene senza danneggiare la cute trattata mediante una griglia di piccolissimi forellini puntiformi che agiscono nel derma in profondità.

II trattamento interessa ogni volta solo una frazione (da qui il nome di frazionale) dell’intera superficie e la metodica prevede l’esecuzione di più sedute successive per un risultato ottimale. II numero delle sedute varia da 2 a 6 o più in base al tipo ed all’entità del problema da trattare. Durante il trattamento si avverte un leggero calore, si può verificare un lieve rossore che sparirà massimo un’ora dopo il trattamento.

Il miglioramento è graduale e può essere più o meno evidente dopo ogni singola seduta a seconda del grado di risposta del paziente. Come conseguenza del ricambio apportato alla pelle si può assistere ad aumenti o diminuzioni del colore (iper o iipo-pigmentazioni) della pelle di norma transitori raramente permanenti. Solo in caso di abnorme reattività cutanea potranno esserci esiti cicatriziali. Dichiaro di non essere in stato di gravidanza e non assumere nessun farmaco fotosensibilizzante e/o droghe.

Nei giorni successivi al trattamento è necessario seguire le prescrizioni indicate dal medico e non esporre le zone trattate al sole per 24 ore. Sono a conoscenza del fatto che, in considerazione della variabilità individuale di risposta a qualsiasi il trattamento medico chirurgico, non può esserci certezza di risultato né essere precisamente pronosticata la percentuale di miglioramento. Sono stata informata/ o comunque che non eseguendo il trattamento non mi esporrei ad alcun rischio e mi sono state illustrate le notevoli alternative al trattamento.

Autorizzo a rilevare una documentazione fotografica che rimarrà di proprietà del personale sanitario a scopo di archiviazione clinica. Tale documentazione potrà essere impiegata in forma anonima a scopo di ricerca, educazione o divulgazione in campo medico. Accetto di sottopormi alle terapie e ai controlli che mi verranno prescritti nel periodo successivo al trattamento essendo stato/a informato/a che in senso contrario potrei compromettere l’esito dell’intervento. Dichiaro di essere conoscenza che il trattamento viene effettuato a pagamento e che mi e stato reso noto il relativo costo.

Dichiaro di essere stato/a informato/a dallo specialista sulla natura del problema dermatologico che presento, di aver discusso le caratteristiche e le indicazioni del trattamento che mi è stato i probabili benefici, rischi o complicanze. Dopo aver ricevuto tutte le spiegazioni che ho richiesto accetto di essere sottoposto al trattamento sopra indicato, esprimendo il mio consenso su questo modulo che ho avuto modo in anticipo di leggere e di capire adeguatamente

Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi , indispensabili per stilare il Suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, con la presente si AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla conservazione in cartella clinica ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini su sito internet, pagina Facebook e/o profilo Instagram della Società/Ente/ Privato inoltre su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Ai sensi e per gli effetti del GDPR 2016/679 e del D.lgs 101/18,in materia di tutela dei dati personali e sensibili, fornisco il mio consenso affinché il medico possa acquisire le mie informazioni personali e cliniche a mezzo cartaceo e/o informatico sotto forma di note scritte, immagini e video documentali della mia persona, prima, durante e dopo il trattamento, comprendendo la necessità da parte dello stesso di documentare il suo operato allo scopo di poter disporre di un riscontro obiettivo della situazione pre e post trattamento, anche a distanza di tempo.

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet del Dott. Saverio Campironi o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dal Dott. Saverio Campironi. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.

Conferma inoltre il suo consenso al trattamento con Clear Lift e Clear Skin avendo ben compreso tutte le informazioni specifiche al trattamento di cui sopra