CONSENSO INFORMATO RELATIVO AL TRATTAMENTO DI GOURI (policaprolattone liquido) INIETTABILE NON PERMANENTE

l presente modulo di consenso alla procedura ha lo scopo di fornire informazioni scritte sui rischi, benefici e alternative della procedura sopra indicata. Questo materiale serve come supplemento alla discussione con il proprio medico curante . È importante che lei comprenda appieno queste informazioni , pertanto la invitiamo a leggere attentamente questo documento . In caso di domande sulla procedura, chieda al suo medico curante prima di firmare il modulo di consenso.


PROCEDURA E RESULTATI


GOURI è un polimero di riempimento che ha come ingrediente principale il policaprolattone (PCL già ampiamente utilizzato in medicina e chirurgia) sicuro, completamente solubile, riassorbibile e biodegradabile.
E’ il primo polimero completamente liquido. I sintomi come il rilassamento cutaneo, le rughe e la perdita di elasticità sono dovuti alla diminuzione della formazione di collagene causata dall'invecchiamento e da vari fattori esterni.
GOURI è un potente induttore di collagene che si diffonde dai punti di inoculo in tutto il viso in modo omogeneo, fornendo un'azione anti-invecchiamento fondamentale, ridensifica, ristruttura, migliora la texture della pelle e ringiovanisce, in modo naturale, attraverso il ripristino del collagene perso, con la formazione naturale di nuovo collagene. A differenza dei comuni filler, che danno un effetto immediato che però dura solo pochi mesi, i miglioramenti si manifestano almeno dopo una settimana e perdurano da 8 mesi ad oltre un anno dal termine del ciclo di trattamenti, tale durata varia individualmente. Questa variabilità di tenuta è legata alle caratteristiche individuali del soggetto ricevente ed è legata a molti fattori, che non sempre possono essere accertati preventivamente.


EFFETTI COLLATERALI


Proprio a causa della forte stimolazione di collagene diffusa su tutto il viso, sul 5% delle pazienti, sensibili ad una iperproduzione (= + efficacia) di collagene indotta da Gouri, dopo alcuni giorni, di solito dal settimo giorno (dipende da paziente a paziente) si può verificare un gonfiore esteso in tutto il viso da lieve ad importante.

Il caso di gonfiore che si verifica subito dopo o entro poche ore dalla procedura (a volte accompagnato da eritema prurito), significa che vi è un'alterazione della risposta adattativa del sistema immunitario (ad esempio, stress, malattia recente, ecc.).

E’ importante sottolineare, che in entrambi i casi, è un effetto transitorio, che si risolve già da solo, ma che il suo medico curante, può contrastare efficacemente anche con prodotti naturali, o nei casi più importanti con del cortisone. Gli studi clinici e la sorveglianza post-market hanno dimostrato che, raramente Gouri, provoca effetti avversi gravi. La maggior parte di eventuali sintomi, quale rossore, dolore o arrossamento, scompaiono in un breve periodo di tempo senza ulteriori trattamenti. Nel caso Lei soffra di allergie anche alimentari o ad alcuni farmaci, lo deve dichiarare al medico, il quale deciderà se procedere o meno al trattamento, dopo averle prescritto alcuni giorni prima e dopo il trattamento, l’assunzione di un antistaminico.

È altresì importante che dichiari tutti i trattamenti di medicina estetica eseguiti prima di un mese dal trattamento di Gouri, sia relativi a laser o peeling o fili dermici e di sospensione.

È fondamentale comprendere che le procedure mediche non possono essere completamente prive di rischi. La stessa via di somministrazione può suscitare reazioni locali che si manifestano con eritema (rossore), edema (rigonfiamenti), ed anche traumatismo indotto dall’ago o cannula, con conseguenti ematomi, che peraltro si risolvono nello spazio di poche ore o 3 - 10 giorni con o senza opportuna terapia medica.

La via di somministrazione Aghi o cannula e Gouri, possono suscitare reazioni locali che si manifestano con eritema (rossore), edema (rigonfiamenti), ed anche con effetti legati al traumatismo indotto dall’ago con conseguenti ematomi, che spesso si risolvono nello spazio di poche ore o qualche giorno con o senza opportuna terapia medica. Raramente si possono avere reazioni allergiche, infezioni ma che in genere sono risolvibili. Pertanto ho compreso che il trattamento con GOURI può essere gravato eccezionalmente da un edema esteso e a volte importante, che può apparire dal 7/10 giorno dal trattamento, come complicanza temporanea.

Sono stato posto a conoscenza che nei giorni successivi al trattamento potrò avere ematomi (dovuta alla tecnica d'iniezione) arrossamenti, edema che si attenuano fino a scomparire in un periodo che va dai 3 ai 10 giorni, questi effetti potrebbero essere più accentuati o durare per un periodo maggiore di quanto sopra esposto.

Mi impegno a contattare il medico ed ad effettuare una eventuale visita medica

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

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Conferma inoltre il suo consenso al trattamento con Ultrasuoni avendo ben compreso tutte le informazioni specifiche al trattamento di cui sopra