di essere stato adeguatamente informato sul protocollo terapeutico, sulla relativa situazione clinica connessa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le indicazioni e procedure che dovrò seguire pre e post trattamento per il raggiungimento del risultato auspicabile, al fine di consentirmi una volontaria e conseguentemente consapevole decisione in merito.
CONFERMO
di aver ben compreso, e ritenuto esaurienti le informazioni ricevute dal medico in vista del trattamento al quale ho deciso di sottopormi, ed in particolare sono consapevole di essere stato edotto sulla mia situazione clinica e sulla relativa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le complicanze e gli esiti, le indicazioni e procedure pre e post trattamento.
Letto quanto sopra, ritenendo di averlo correttamente compreso e ottenuto i chiarimenti richiesti, avendo avuto modo di valutare rischi e benefici del trattamento oggetto dell'informativa ricevuta,
ACCONSENTO
al Dr. SAVERIO CAMPIRONI di effettuare la procedura medica con IALURONIDASI.
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CONSENSO
Alla luce di quanto letto ed appreso dal Dr. Saverio Campironi
DICHIARO
DI AVER COMPRESO A PIENO IL CONTENUTO DI QUESTO DOCUMENTO E DI ESSERE STATO INFORMATO IN MANIERA ESAURIENTE DAL DR. CAMPIRONI CIRCA LA NATURA, MODALITA', ALTERNATIVE, COMPLICANZE E CONTROINDICAZIONI RIGUARDANTI QUESTO TRATTAMENTO.