CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO LUCE PULSATA E IPERPIGMENTAZIONI

Macchie solari o senili, lentiggini

Le macchie cutanee più comuni sono causate dall'esposizione ai raggi UV e sono chiamate “Macchie Solari” o “senili”, queste lesioni sono frequenti sul volto e sulle e mani, perché sono le zone più esposte al sole. Le nature superficiale di queste lesioni le rende bersaglio dei trattamenti non invasivi della luce pulsata. Durante il trattamento, In lunghezza d'onda della luce pulsata è calibrata affinchè sia assorbita solo dai melanosomi delle macchie indesiderate, innalzando la temperatura per generare l'esplosione del pigmento. Quindi le cellule bersaglio vengono distrutte senza ledere i tessuti circostanti. Nelle settimane successive il pigmento viene rimosso dall'organismo, senza lasciare né tracce né la macchia.

Dopo il trattamento non vi sono tempi di recupero o convalescenza, le macchie si scuriscono dopo 2-3 giorni e poi vengono eliminate. Il numero delle sedute necessarie mediamente è di 2 o 3 ed i trattamenti sono intervallati di 2 settimane.

I trattamenti vascolari: teleangectasie. couperose. rosacea

Un impiego della luce pulsata (IPL) su teleangectasie, couperose, rosacea e su piccoli angiomi del viso ha dato ottimi risultati. Questo perché la sorgente luminose e assorbita dall’emoglobina. innalzando la temperature nel vaso sanguigno a circa 60 gradi, temperatura in grado di determinate la trombizzazione del capillare e la successiva chiusura.

La non invasività della metodologia ne permette un largo impiego in ambulatorio senza l’utilizzo di anestesie locali e senza ripercussioni sulla vita sociale del paziente, che alla fine di ogni trattamento può tranquillamente tomare a svolgere le sue mansioni quotidiane.

Il numero di sedute necessarie mediamente è di 2 o 3 con un intervallo di 2 settimane.

Precauzioni

Evitare l‘esposizione solare e a lampade UV per un mese prima e dopo il trattamento

Utilizzare una protezione solare totale dopo il trattamento

Informare il medico sull’eventuale assunzione di farmaci

Evitare I impiego di acqua calda nei giorni seguenti il trattamento

Lavare la cute con acqua fredda/tiepida

Controindicazioni

Gravidanza

Lesioni cutanee sospette nella zona da tranare

NB il trattamento non può essere effettuato sulle aree coperte de peli (barba e baffi)

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto il presente informato, di averne capito il contenuto e di concordare con le informazioni in esso contenute.

Sa che il trattamento può determinate rischi di complicazioni (ustioni, ipo-iperpigmentazioni, escare, eritemi, edemi) o danni per cause conosciute o sconosciute e assume liberamente tali rischi.

Accetto di sottopormi alle terapie e ai controlli che mi verranno prescritti nel periodo successivo al trattamento essendo stato/a informata che in caso contrario potrei compromettere l’esito dell’intervento. Eventuali medicazioni e controlli post trattamento effettuati da un diverso professionista, esonereranno automaticamente l’operatore da ogni responsabilità.

Sono a conoscenza che la percentuale di miglioramento del difetto da correggere, l’efficacia, la tollerabilità e la durata degli effetti del trattamento sono direttamente proporzionali alla natura e dipende dalla complessità del problema estetico da correggere. Comprendo e prendo nota che Il raggiungimento del risultato dipende in ogni caso da fattori di carattere soggettivo e che il 2-5 % dei pazienti che rispondono ai criteri di scelta per questo trattamento hanno una risposta minima o nulla.

Sono stato informato/a comunque che non eseguendo il trattamento non mi esporrei ad alcun rischio e che, a parità di risultati clinici aspettati e di effetti collaterali, esistono trattamenti alternativi ragionevoli.

Dichiaro di aver letto attentamente il presente documento, e di averne riconosciuto i contenuti medesimi dell’informazione già ricevuta in forma orale durante i colloqui con il Dott. Saverio Campironi.

Dichiaro di aver ottenuto ogni chiarimento necessario ed esaustivo delle informazioni contenute nel presente modello, di aver posto in proposito tutti i quesiti che ho ritenuto opportuni ed ho ricevuto in merito risposte chiare ed esaurienti che ho ben compreso e che mi hanno soddisfatto/a.

Dopo aver ricevuto tutte Ie informazioni e i chiarimenti richiesti in merito al trattamento e di averne ben compreso le finalità, le complicanze, i rischi ed i possibili esiti dal Dr Saverio Campironi,

In piena libertà di giudizio, esprimendo il mio consenso su questo modulo che ho avuto modo in anticipo di leggere e di capire adeguatamente, autorizzo il Dott. Saverio Campironi ad effettuare il trattamento proposto e sopradescritto.

Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi , indispensabili per stilare il Suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, con la presente si AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla conservazione in cartella clinica ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini su sito internet, pagina Facebook e/o profilo Instagram della Società/Ente/ Privato inoltre su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

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