CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO E.A.S.T

Dichiaro di aver ottenuto durante la visita e il colloquio con il medico idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico – terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.

Dichiaro di aver letto la seguente Informazione scritta sulle cose da fare e non fare, sui rischi e le complicanze dei più diffusi interventi e delle sostanze usate sia in caso di precedenti interventi sia in caso di utilizzo durante la cura in oggetto. Indicazioni da seguire dopo Interventi di Chirurgia non Ablativa – Blefaroplastica, Lifting, Asportazione di neoformazioni, Macchie cutanee, Pigmentazioni, Cicatrici

1) – La zona trattata deve essere lavata con acqua e sapone neutro (Marsiglia)

2) – La parte deve essere disinfettata giornalmente con disinfettante al benzalconio prescritto dal medico

3) – Non deve essere coperta con cerotti, per la possibilità di macerazioni, sensibilizzazioni, infezioni.

4) – Non devono esservi applicati medicamenti o cosmetici.

5) – La crosta non deve assolutamente essere asportata per il rischio di avvallamenti e irregolarità della cute (cadrà spontaneamente dopo alcuni giorni).

6) – La zona trattata deve essere protetta dalle radiazioni ultraviolette (Sole, Monitor del computer, Lampade al Neon e Fluorescenti, rivelatori di banconote false, Catalizzatori, ecc, ecc.) mediante applicazione del fondotinta idoneo o altro prodotto prescritto dal medico e applicato in modo da formare uno spessore di un millimetro per tutto il tempo in cui permane un colorito rosato della cute trattata dopo la caduta della crosta, per evitare la formazione di discromie (questa colorazione rosa, in soggetti predisposti, può durare molto a lungo).

In seguito ad interventi di blefaroplastica, blefarolifting, lifting del viso e del collo e ogni tipo di resurfacin nonché asportazioni di neoformazioni, possono svilupparsi: cicatrici retraenti, cheloidi, macchie cutanee, comparsa di capillari e/o aree rosacee, reazioni allergiche dovute al disinfettante utilizzato, reazioni tipo shock anafilattico, lipotimie da emotività autosuggestione o da ipertono vagale. In seguito a correzione di rughe, labbra, cicatrici, depressioni cutanee, ipovolumetrie del viso e del corpo, possono svilupparsi: cicatrici retraenti, cheloidi, macchie cutanee, reazioni allergiche dovute al disinfettante utilizzato, reazioni tipo shock anafilattico, lipotimie da emotività autosuggestione o da ipertono vagale.

Dopo l’asportazione di teleangiectasie e angiomi possono esitare avvallamenti e pigmentazioni; in alcuni casi i vasi possono ripresentarsi nello stesso punto in cui si trovavano. In seguito a cura chirurgica dell’acne e dei danni cicatriziali possono esitare: discromie importanti, retrazioni cutanee e avvallamenti.

Qualsiasi tipo di intervento, anche se condotto in modo corretto, può causare effetti imprevedibili data la estrema variabilità della risposta individuale. Avendo compreso le informazioni qui contenute, spiegatemi verbalmente e per iscritto dal medico acconsento a sottopormi alla procedura proposta e al pagamento della parcella nei tempi e per gli importi concordati.

Nel rapporto tra medico e paziente è necessario ed eticamente corretto che quest'ultimo assuma un ruolo consapevole e partecipativo in relazione al trattamento e agli esami diagnostici ai quali volontariamente si vorrà sottoporre come previsto anche dal Codice di Deontologia Medica.

Per questo motivo il paziente viene informato in modo comprensibile sulla sua problematica e/o patologia, vengono illustrati i possibili trattamenti e la motivazione della scelta di quello/i che si ritiene/ritengono essere il/i più idoneo/i per raggiungere l'esito clinico atteso.

E’ importante pertanto che le spiegazioni qui sintetizzate e ampiamente illustrate dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine DICHIARO

di essere stato adeguatamente informato sul protocollo terapeutico, sulla relativa situazione clinica connessa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le indicazioni e procedure che dovrò seguire pre e post trattamento per il raggiungimento del risultato auspicabile, al fine di consentirmi una volontaria e conseguentemente consapevole decisione in merito.

CONFERMO

di aver ben compreso, e ritenuto esaurienti le informazioni ricevute dal medico in vista del trattamento al quale ho deciso di sottopormi, ed in particolare sono consapevole di essere stato edotto sulla mia situazione clinica e sulla relativa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le complicanze e gli esiti, le indicazioni e procedure pre e post trattamento.

Letto quanto sopra, ritenendo di averlo correttamente compreso e ottenuto i chiarimenti richiesti, avendo avuto modo di valutare rischi e benefici del trattamento oggetto dell'informativa ricevuta,

al Dr. SAVERIO CAMPIRONI di effettuare la procedura medica con E.A.S.T.

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet del Dott. Saverio Campironi o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dal Dott. Saverio Campironi. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.