CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO LASERTERAPIA PER TATUAGGI CUTANEI


II tatuaggio viene effettuato mediante il deposito di pigmenti colorati, sotto la superficie cutanea a scopo decorativo o cosmetico. Alcune volte un tatuaggio può essere causato da un’esplosione o una caduta sull’asfalto per il deposito di particelle metalliche, detriti o carbone al di sotto della cute. molte tecniche sono state provate per rimuovere i tatuaggi, come l’escissione chirurgica, l’uso di agenti esfolianti, la distruzione con il freddo o il caldo o la dermoabrasione.

Molte volte, questi trattamenti sono risultati inefficaci. I seguenti fattori devono essere presi in considerazione prima della sua decisione a sottoporsi ad un trattamento laser. Più trattamenti potranno essere necessari (i tatuaggi multicolore professionali tipicamente richiedono 8 o più trattamenti laser).

I trattamenti sono normalmente distanziati tra loro da intervalli di 6 -8 settimane, ma questo intervallo può essere più lungo o più corto a seconda della sua risposta individuale. L’impatto della luce laser con la cute produce una modesta sensazione dolorosa che solitamente non richiede anestesia; tuttavia alcuni pazienti con tatuaggi estesi o con una soglia del dolore più bassa possono richiedere una crema anestetica. Subito dopo il trattamento, ci possono essere gonfiore ed edema con formazione di piccole croste che normalmente persistono 1 – 2 settimane. Anche se le ricerche effettuate sull’utilizzo del laser e le evidenze cliniche indicano che la chirurgia laser è sicura, non esiste la garanzia che il trattamento laser eliminerà il suo problema completamente.

Anche se gli effetti locali di questa procedura sono minimi, esiste un piccolo rischio che si verifichino Ie seguenti complicazioni:

• ipopigmentazione (schiarimento della cute)

• iperpigmentazione (scurimento della cute)

• infezione

• alterazione della struttura cutanea

• gonfiore

• cicatrice

• reazione allergica alla pomata anestetica

• attivazione di virus erpetico

• incompleta rimozione della lesione


Dopo aver ricevuto tutte le spiegazioni che ho richiesto accetto di essere sottoposto al trattamento sopra indicato, esprimendo il mio consenso su questo modulo che ho avuto modo in anticipo di leggere e di capire adeguatamente
LIBERATORIA PER LA CONSERVAZIONE ED UTILIZZO DI FOTO E VIDEO
Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi , indispensabili per stilare il Suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, con la presente si AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla conservazione in cartella clinica ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini su sito internet, pagina Facebook e/o profilo Instagram della Società/Ente/ Privato inoltre su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.
INFORMATIVA GENERALE TRATTAMENTO DATI PERSONALI
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1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

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I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

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• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

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Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.

Conferma inoltre il suo consenso al trattamento con Laserterapia avendo ben compreso tutte le informazioni specifiche al trattamento di cui sopra

IN FEDE



Firmato dal Dr. Saverio Campironi

Accetto di essere legalmente vincolato dal presente consenso
e dai Termini di utilizzo della firma elettronica.