CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO MEDIANTE LASER FRAZIONATO

Il trattamento mediante laser frazionato è indicato per il trattamento di esiti cicatriziali acneici, smagliature, melasma, cloasma, Iassità cutanea, rughe, elastosi solare, esiti cicatriziali post chirurgici e post- traumatici, iperpigmentazioni post-traumatiche. Il trattamento consiste in sedute multiple effettuate nell’arco di alcuni mesi con il graduale miglioramento della patologia durante questo periodo. Dopo ogni singola seduta si osserva la comparsa di arrossamento diffuso ed eventualmente croste e in alcuni casi anche gonfiore diffuso.

Successivamente nell’arco di 1-3 settimane si ha il graduale miglioramento delle zone trattate. I risultati clinici e il numero di trattamenti necessari possono comunque variare a seconda del tipo di pelle e dalla gravità patologica. Le controindicazioni sono: essere portatore di pace maker, gravidanza in atto o presunta, utilizzo di medicinali che possono aumentare la fotosensibilità (antidiabetici orali, tetracicline, idrossiclorochina, sali d’oro, fenotiazine), diabete, nefropatie, vitiligine, neoplasie in atto. Altra controindicazione è l’esposizione al sole o a fonti artificiale di raggi UV nelle 3 settimane successive al trattamento.

Gli effetti collaterali post-trattamento sono: arrossamento, lividi, gonfiore; più raramente si osservano vescicole ed ustioni superficiali, eritema, iper ed ipopigmentazioni (macchie più chiare e/o più scure del colorito cutaneo normale) anche permanenti, può osservarsi recidiva di herpes simplex anche in forma diffusa. Questi effetti mi sono stati ampiamente spiegati dal medico con cui ho effettuato i colloqui preliminari. Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi verranno prescritte nel periodo successivo al trattamento, essendo informato che nel caso contrario potrei compromettere l’esito dell’intervento.

Dichiaro di essere a conoscenza che l’eventuale esposizione solare e/o a fonti artificiali di raggi UV (lampade abbronzanti) dopo il trattamento possono aumentare il rischio e l’entità degli effetti collaterali. Poiché la medicina non è una scienza esatta, non può esser garantita una obbligazione di risultati; non può essere precisamente programmato a priori l’esatto risultato. La percentuale del miglioramento del difetto da correggere, l’entità, la qualità e la durata degli effetti collaterali, la simmetria del risultato dipendono non solo dalla tecnica impiegata, ma più dalle risposte dell’organismo che sono strettamente individuali. Per le pazienti di sesso femminili, dichiaro di non essere in stato interessante.

Autorizzo a prendere una documentazione fotografica, che rimarrà di proprietà del personale sanitario e che servirà esclusivamente nel mio archivio clinico, a meno che il Dottore ritenga che il suo uso in forma anonima (per pubblicazioni su riviste scientifiche o durante convegni medici) possa essere di utilità per la ricerca e l’educazione in campo medico e non sarà usata per altri scopi senza il mio permesso scritto. Io dichiaro di essere a conoscenza che il trattamento viene effettuato a pagamento e che mi è stato reso noto il relativo costo. Io dichiaro di aver letto e capito ogni punto di questo accordo, dichiaro altresì che a tutte le mie domande sono state date risposte esaustive. Io dichiaro di accettare tutti i termini di questo accordo.

Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi , indispensabili per stilare il Suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, con la presente si AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla conservazione in cartella clinica ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini su sito internet, pagina Facebook e/o profilo Instagram della Società/Ente/ Privato inoltre su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

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Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.