CONSENSO INFORMATO PER PEELING CHIMICO

In vista del trattamento medico che verrà effettuato mediante PEELING CHIMICO dal Dr.Saverio Campironi io sottoscritto/a confermo/a di essere stato/a esaurientemente informato/a sulla natura e sugli effetti conosciuti dello stesso che viene di seguito riassunto per maggiore chiarezza.
Il consenso è personale e non delegabile a soggetti terzi (se non per minori o soggetti a tutela). Nel rapporto tra medico e paziente si ritiene necessario ed eticamente corretto un ruolo consapevole e attivo di quest’ultimo in relazione al trattamento e agli esami diagnostici ai quali volontariamente si sottopone.

Per questa ragione con il presente documento Lei viene informato, ed il medico che glielo sottopone e contemporaneamente lo illustra, Le fornirà ogni più ampia e chiara informazione necessaria alla sua comprensione e si accerterà che Lei abbia bene compreso quanto viene qui di seguito sottoposto alla Sua attenzione e alla finale sottoscrizione.
È importante che Lei ritenga le spiegazioni fornite esaurienti e chiare, ed in particolare abbia bene presente quanto Le viene proposto per ottenere un trattamento terapeutico appropriato.

Di seguito pertanto Le verranno indicati i benefici in relazione a quanto Le verrà praticato, i possibili rischi e le eventuali alternative, così da consentirLe una volontaria e consapevole decisione in merito.
Per questo Le viene fornita anche per iscritto un’informazione quanto più dettagliata e completa possibile, per rendere comprensibile ed esauriente la esposizione.

in particolare mi è stato spiegato che la tecnica di peeling chimico consiste nell’applicazione di un acido, scelto dal medico in funzione delle finalità da raggiungere che avrà azione chimica sulla pelle tale da danneggiarla nello strato superficiale per asportarne la parte da rinnovare o riqualificare, con conseguente stimolo alla riparazione e ristrutturazione, agendo attivamente nel rinnovo dello strato cutaneo nella sua totalità; viene praticato con lo scopo di togliere lo strato corneo dell’epidermide al fine di rendere più levigata la pelle, eliminare o attenuare le piccole irregolarità o discromie cutanee, avere un effetto di stimolo su fibroblasto per migliorare l’aspetto della pelle (ringiovanimento cutaneo), può essere utile nel regolarizzare il sebo e trovare quindi indicazione nella prevenzione e trattamento delle pelli seborroiche e dell’acne e più specificamente può essere impiegato con peeling mirati e localizzati all’asportazione di macchi cutanee (cloasma-melasma, lentigo, cheratosi ecc..)

Preso atto di quanto sopra richiamato, confermo che il medico mi ha illustrato la natura del trattamento ed il metodo con il quale viene attuato, le problematiche cliniche che ne giustificano l’effettuazione, i rischi ad essa connessi e le eventuali alternative possibili.
Sono in particolare stato informato che il peeling chimico può indurre recidive erpetiche in soggetti predisposti per cui è indicato un trattamento profilattico con farmaci antivirali.

Sono stato messo a conoscenza che nei giorni successivi al trattamento avrò eritema ed edema e dalla seconda alla decima giornata dopo il peeling potrò avere una desquamazione intensa con aree di iperpigmentazione, questi effetti potrebbero essere più accentuati o durare per un periodo maggiore di quanto sopra esposto.
Mi impegno pertanto fin da ora a seguire scrupolosamente tutte le istruzioni pre e post-peeling fornitemi, in quanto ne comprendo l’importanza per il raggiungimento dei risultati, ho dichiarato senza riserve il mio stato di salute onde permettere al medico di valutare eventuali contro- indicazioni al trattamento.

Inoltre sono stato messo al corrente che tale procedura può determinare rischi o complicanze per cause non inerenti al buon operato del medico e che non mi sono state fornite garanzie precise circa il risultato che otterrò con questo trattamento.

In particolare mi è stata fortemente sconsigliata l’esposizione ai raggi ultravioletti (esposizione solare, lampade) come al calore (docce molto calde, saune e bagni turchi) o al freddo intenso nelle quattro settimane successive al trattamento così come da evitare sono tutte le manovre traumatizzanti (sfregamento della zona trattata, gommage, brushing, terapie estetiche ecc...) utilizzo di detergenti o cosmetici inadeguati che possono aumentare il rischio di effetti collaterali ed alterano il risultato terapeutico prefissato. E’ peraltro sconsigliata l’assunzione in quantitativi significativi di alcolici e superalcoli per un periodo di 10-14 giorni

Sono stato edotto/a delle mie caratteristiche cutanee e del fototipo di appartenenza, e delle relative precauzioni che dovrò avere prima e dopo il trattamento, sono stato/a informato/a delle possibili necessità di ripetere i trattamenti per conseguire il risultato terapeutico voluto.
Mi sono state segnalate le procedure alternative, i loro vantaggi e svantaggi, i rischi e i benefici e sono consapevole di averli rifiutati.

Letto quanto sopra, e ritenuto di averlo correttamente compreso e di avere ottenuto i sufficienti e necessari chiarimenti richiesti durante il colloquio con il medico

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet del Dott. Saverio Campironi o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dal Dott. Saverio Campironi. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.