CONSENSO INFORMATO PER EPILAZIONE LASER

A causa del mio problema estetico ( ipertricosi ) o patologico ( irsutismo ) mi viene proposto il trattamento epilatorio con Laser ( Diodo ). Sono a conoscenza del fatto che i risultati ottenuti con tale trattamento possono variare da soggetto a soggetto; inoltre sono stato informato/a del fatto che sono necessarie più sedute per ottenere progressivamente un buon risultato (peraltro non sempre definitivo ma permanente nel tempo). Tutto il personale presente nella stanza di trattamento (incluso /a me stesso/a) indosserà occhiali di protezione.

Si potranno scattare foto prima e durante i cicli di trattamento, in modo tale che si possano osservare i progressi della terapia. Tali fotografie potranno essere utilizzate a scopo scientifico, con le dovute garanzie di anonimato. Durante il trattamento si avverte un leggero bruciore e/o una fitta, direttamente proporzionale alla potenza scelta. Il bruciore e/o le fitte diminuiscono rapidamente e l’eritema (rossore) che residua in seguito al trattamento scompare poco tempo dopo.

I peli della zona trattata cadono in parte durante la procedura, in parte nelle ore e nei giorni seguenti. Dichiaro di non essere affetto/a da malattie autoimmuni (lupus, dermatomiosite, fotodermatiti), di non assumere farmaci o droghe foto sensibilizzanti (tetracicline, chinoloni, cannabis etc.), di non assumere anticoagulanti, di non essere in gravidanza (anche se non sono noti danni a carico del feto ).

Sono stato informato/a che dopo il trattamento e’ possibile che si verifichino i seguenti effetti collaterali: comparsa di eritema di grado variabile; comparsa di vescicole e bolle; esiti ipercromici (comparsa di macchie scure) o ipocromici (comparsa di macchie chiare) generalmente transitori, più raramente permanenti.

Sono stato informato/a che dovrò utilizzare la protezione totale durante il periodo dei trattamenti ed evitare l’esposizione al sole per 48 ore dopo i trattamenti; Dopo i trattamenti con laser dovrò evitare l’utilizzo di sostanze chimiche aggressive (detergenti tipo scrub, creme esfolianti, ac.glicolico, ac.salicilico, ac.piruvico, ac.tricloroacetico etc. ).

Dopo ogni trattamento dovrò utilizzare una medicazione con crema lenitiva che deve essere continuata almeno per una settimana dopo la seduta. Eventuali complicanze possono essere trattate e a tal fine acconsento di sottopormi alle cure del caso. Dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra scritto, e acconsento di sottopormi al trattamento consapevolmente e spontaneamente

Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi , indispensabili per stilare il Suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, con la presente si
AUTORIZZA
A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla conservazione in cartella clinica ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini su sito internet, pagina Facebook e/o profilo Instagram della Società/Ente/ Privato inoltre su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet del Dott. Saverio Campironi o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dal Dott. Saverio Campironi. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.

Conferma inoltre il suo consenso al trattamento con Epilazione Laser avendo ben compreso tutte le informazioni specifiche al trattamento di cui sopra