CONSENSO INFORMATO PER TRATTAMENTO MESOTERAPIA

INFORMATIVA PER IL PAZIENTE RELATIVA AL TRATTAMENTO DI INTRADERMOTERAPIA DISTRETTUALE (detta anche MESOTERAPIA) INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO
La Intradermoterapia o Mesoterapia è una tecnica medica iniettiva, che prevede l’inoculazione per via intradermica di un farmaco o più farmaci nell’area specifica interessata al trattamento, allo scopo di poter concentrare maggiormente il prodotto, di prolungarne la durata di permanenza e quindi di aumentare l’azione dello specifico effetto farmacologico.

I farmaci che vengono impiegati possono avere l’indicazione ministeriale per l’utilizzo specifico per via intradermoterapica oppure non avere detta indicazione. L’impiego di farmaci per via mesoterapica immessi in commercio e autorizzati per una via di somministrazione diversa ossono essere impoegati per via mesoterapica ed ai fini di detto trattamento ai sensi della Legge 94/98, configurando un uso "off label"; detto impiego può avvenire solo previa acquisizione del consenso del paziente che dichiara di essere stato esaurientemente informato e di approvare tale modalità che prevede l’impiego del farmaco per una diversa via di somministrazione rispetto a quella riportata nel Decreto Ministeriale di Immissione in Commercio. Detto impiego viene proposto al paziente esclusivamente perché é disponibile letteratura scientifica internazionalmente accreditata che ne giustifica l'impiego e ne prova la terapeuticità, e poiché non ci siano alternative terapeutiche per il paziente di pari terapeuticità mediante l'uso di farmaci autorizzati per via di somministrazione mesoterapica, valutata invasività, esiti attesi ecc.

CONTROINDICAZIONI ED EFFETTI COLLATERALI

Questa via di somministrazione può suscitare maggiore reattività, ma anche effetti legati al traumatismo indotto dall’ago e alle sostanze farmacologiche iniettate con conseguenti ematomi (stravasi di sangue), inoltre possono presentarsi anche i seguenti fenomini: alterazione della sensibilità, irritazione, arrossamento, variazione della temperatura,che peraltro si risolvono normalmente nello spazio di poche ore o di alcuni giorni o settimane con o senza opportuna terapia medica.

Sono anche stato messo al corrente che quando si somministra un farmaco per qualsiasi via, compresa la via intradermica o mesoterapica, è possibile che si scatenino reazioni allergiche che si possono manifestare con reazioni orticarioidi diffuse o con effetti sistemici (disturbi respiratori e cardiovascolari) che richiedono provvedimenti terapeutici urgenti.

Pertanto ho compreso che la intradermoterapia o mesoterapia, può essere gravata da complicanze, che in circostanze molto rare potrebbero risultare pericolose per la vita, nonché eccezionalmente fatali.

Costituiscono controindicazione al trattamento leucemie, malattie infettive, problemi di coagulazione sanguigna ed altre particolari condizioni cliniche del paziente valutate dal medico.

E’ possibile l’insorgenza di complicanze, non necessariamente dovute alla pratica del medico operatore riportate in letteratura legati al farmaco o device impiegato durante la somministrazione

INDICAZIONI PRE E POST TRATTAMENTI

La procedura può determinare rischi o complicanze per cause non inerenti al buon operato del medico, pertanto non possono essere fornite garanzie precise circa l'esito che si può ottenere con questo trattamento ed in particolare sulla durata di efficacia del medesimo, in quanto molti fattori possono contribuire al precoce degrado dell’effetto indotto dal farmaco.

Andranno seguite scrupolosamente tutte le istruzioni pre e post trattamento mediante Intradermoterapia Distrettuale fornitemi dal Medico, in quanto sono fondamentali per l’ottenimento dell'esito e sarà necessario dichiarare al medico senza riserve il proprio stato di salute, eventuali allergie o intolleranze, eventuali trattamenti medico estetici o chirurgici effettuati precedentemente nell’area interessata al trattamento con Intradermoterapia Distrettuali o nelle aree circorstanti, con indicazione specifica di prodotto impiegato e momento temporale, al fine di permettere al medico di valutare eventuali controindicazioni al trattamento.

E’ assolutamente sconsigliata l’esposizione diretta ai raggi ultravioletti (esposizione solare, lampade) come al calore (docce molto calde, saune e bagni turchi) o al freddo intenso nelle quattro settimane successive al trattamento così come da evitare sono tutte le manovre traumatizzanti (sfregamento della zona trattata, gommage, brushing, terapie estetiche ecc), l’utilizzo di detergenti o cosmetici inadeguati che possono aumentare il rischio di effetti collaterali ed alterare il risultato terapeutico prefissato.

E’ peraltro sconsigliata l’assunzione in quantitativi significativi di alcolici e superalcoli per un periodo di 10-14 giorni.

Come illustrato dal suo medico dovrà prendere consapevolezza delle sue caratteristiche cutanee, e delle relative precauzioni specifiche che dovrà avere prima e dopo il trattamento.

E’ possibile l’eventualità di dover ripetere i trattamenti per conseguire l'esito atteso.

Per qualsiasi effetto collaterale prolungato o anomalo, nonché per problematiche relative all'esito, sará opportuno contattare il proprio medico per effettuare una visita di controllo.

PROCEDURE ALTERNATIVE E FINALITA’ DEL TRATTAMENTO

Il Medico le ha illustrato le procedure alternative eventualmente disponibili, i loro vantaggi e svantaggi, i rischi e i benefici.

La qualità degli esiti clinici del trattamento non sono valutabili a priori, e non possono essere fornite garanzie precise circa il risultato ottenibile con questo trattamento, in quanto la risposta e le condizioni individuali possono essere essenziali nel determinarne la risposta clinica del pazientetrattato.
ACQUISIZIONE FIRMA DELL’INFORMATIVA
E’ importante pertanto che le spiegazioni qui sintetizzate, ampiamente illustrate dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine DICHIARO

Di aver ricevuto dal Medico, ampie, complete ed esaurienti spiegazioni su quanto sintetizzato all’interno di questa informativa, e di non avere altri quesiti o dubbi relativi al trattamento oggetto di questo modello di consenso (del quale posso richiederne copia), avendo quindi compreso tutti gli elementi per ponderare una scelta libera e consapevole relativa alla scelta dello stesso.
MODULO DI ACQUISIZIONE CONSENSO INFORMATO RELATIVA AL TRATTAMENTO DI INTRADERMOTERAPIA DISTRETTUALE
Nel rapporto tra medico e paziente è necessario ed eticamente corretto che quest'ultimo assuma un ruolo consapevole e partecipativo in relazione al trattamento e agli esami diagnostici ai quali volontariamente si vorrà sottoporre come previsto anche dagli articoli 33,34,35,36 e 37 del Codice di Deontologia Medica.

Per questo motivo il paziente viene informato in modo comprensibile sulla sua problematica e/o patologia, vengono illustrati i possibili trattamenti e la motivazione della scelta di quello/i che si ritiene/ritengono essere il/i più idoneo/i per raggiungere l'esito clinico atteso.

E’ importante pertanto che le spiegazioni sintetizzate nell’informativa al trattamento fornita dal medico e da Lei sottoscritta quale sintesi dell’ampia illustrazione e spiegazione effettuata dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine DICHIARO

di essere stato adeguatamente informato sul protocollo terapeutico, sulla relativa situazione clinica connessa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le indicazioni e procedure che dovrò seguire pre e post trattamento per il raggiungimento del risultato auspicabile, al fine di consentirmi una volontaria e conseguentemente consapevole decisione in merito.

CONFERMO

di aver ben compreso, e ritenuto esaurienti le informazioni ricevute dal medico in vista del trattamento di intradermoterapia distrettuale al quale ho deciso di sottopormi, ed in particolare sono consapevole di essere stato edotto sulla mia situazione clinica e sulla relativa diagnosi, sulle possibilità terapeutiche, i benefici, i limiti, le alternative, gli eventuali effetti collaterali, le complicanze e gli esiti, le indicazioni e procedure pre e post trattamento, nonché sulla periodicità e ripetitività dello stesso, consapevole dell’importanza di aver palesato senza riserve il mio stato di salute, eventuali allergie, sensibilità ad eccipienti, farmaci assunti nel periodo recente od in corso di assunzione, nonché di precedenti terapie o trattamenti medici o di altra natura effettuati nel distretto muscolare e nelle aree adiacenti alla zona di trattamento.

PROCEDURE ALTERNATIVE E FINALITA’ DEL TRATTAMENTO

Mi sono state segnalate le eventuali procedure alternative, i loro vantaggi e svantaggi, i rischi e i benefici e sono conscio di averli ben compresi, e di optare per questo trattamento.

Sono consapevole che la qualità degli esiti non è valutabile a priori, e che non mi sono state fornite garanzie precise circa il risultato che otterrò con questo trattamento, in quanto la risposta e le condizioni individuali possono essere essenziali nel determinarne il risultato.

Letto quanto sopra, ritenendo di averlo correttamente compreso e ottenuto i chiarimenti richiesti,
al Dott SAVERIO CAMPIRONI di effettuare il trattamento medico di INTRADERMOTERAPIA DISTRETTUALE con la seguente finalità:
Note al trattamento, rischi o complicanze specifiche, relative alla condizione soggettiva del paziente
In caso di impiego OFF LABEL, confermo di aver compreso quanto, ampiamente descrittomi dal medico durante il colloquio preliminare relativamente all’assunzione di responsabilità medico-paziente, alla letturatura clinica disponibile, all’aspetto relativo alle alternative terapeutiche ed e alla normativa vigente, nonché relativamente a rischi, indicazioni e controindicazioni della specifica applicazione, comprese le eventuali note sopra-riportate

Impiego OFF LABEL:
DICHIARO Di aver palesato senza riserve il mio stato di salute, onde permettere al medico di valutare eventuali contro-indicazioni
INFORMATIVA GENERALE TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 (il “Regolamento”) e delle previsioni del D.Lgs. n. 101/18 (il “Decreto Legislativo”) concernenti la protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, la informo che i dati personali da lei forniti ed acquisiti dal Dott. Saverio Campironi saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e Decreto Legislativo. Si precisa, inoltre, quanto segue.

1. Finalità del trattamento

Il trattamento dei suoi dati personali è finalizzato unicamente al corretto svolgimento delle attività di medicina estetica, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche.

2. Modalità del trattamento dei dati personali

Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumentiinformatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione di tali dati. Talvolta può essere necessario l'invio elettronico via email di dati che avverrà in forma criptata, con password. Il trattamento è svolto dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare.

3. Conferimento dei dati e rifiuto

Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili, genetici, relativi alla salute è necessario ai fini dello svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione o per le altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e/o specialistiche. Il suo rifiuto a conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere tali attività.

4. Comunicazione dei dati

I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario e/o previsto dalla legge e/o per gli adempimenti fiscali. Essi saranno conosciuti solo ed esclusivamente da parte di personale sanitario della struttura nella quale opera il Dott. Saverio Campironi e, ove necessario, medici, laboratori di analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, consulenti – avvocati e/o commercialisti - di cui si avvale il Dott. Saverio Campironi.

5. Conservazione dei dati

I suoi dati personali saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’attività medica e, in ogni caso, non superiore a dieci anni. Anche in caso di uso di computer, sono adottate misure di protezione idonee a garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei collaboratori dello studio medico, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti e le strutture che possono conoscerli a seguito dell’attività sanitaria espletata dal Dott. Saverio Campironi.

6. Titolare del trattamento

Il titolare del trattamento dei dati è il Dottor Saverio Campironi, P.IVA 05430600964, PEC: Saverio.campironi@medipec.it.

7. Diritti dell’interessato

L’interessato ha diritto:

• di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del loro trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
• di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti;
• di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
• di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.


L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo PEC all’indirizzo Saverio.campironi@medipec.it. o tramite lettera Raccomandata A/R all’indirizzo Via procaccini 21, 20154, Milano

Con riferimento alle immagini (foto e/o video) scattate e/o riprese dal Dott. Saverio Campironi, indispensabili per stilare il suo piano terapeutico e per gestire diagnosi e future valutazioni, si autorizza a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi dell’art. 10 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 (Legge sul diritto d’autore) la conservazione in cartella clinica per mezzo cartaceo o con l’ausilio di strumenti informatici o per mezzo di App e piattaforme che utilizzano il Cloud ed eventuale pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet del Dott. Saverio Campironi o sui suoi profili social come ad esempio Instagram o Facebook. Si autorizza altresì la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici del Dott. Saverio Campironi, confermandosi che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e divulgativo rispetto all’attività professionale svolta dal Dott. Saverio Campironi. La presente autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo a mezzo di comunicazione scritta da inviare via posta raccomandata o PEC.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa che precede, di accettarne tutti i punti e presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo le condizioni e i termini sopra menzionati.

Conferma inoltre il suo consenso al trattamento con MEsoterapia avendo ben compreso tutte le informazioni specifiche al trattamento di cui sopra

IN FEDE

Firmato dal Dr. Saverio Campironi
Accetto di essere legalmente vincolato dal presente consenso
e dai Termini di utilizzo della firma elettronica.